Tratamiento de las deformidades del pie, desde el nacimiento

En el proceso de hominización la primera transformación clave fue el bipedismo.

La puesta en pie de los hominoideos mediante la especialización sustentacular de los pies, supuso importantes modificaciones en el esqueleto que repercutieron en la ulterior conformación del cráneo. La bipedestación consiguió la liberación  de las manos independizándolas funcionalmente de los pies, lo que provocó o fue fundamental para el desarrollo del cerebro.

Especialmente los primates pueden adoptar tal posición durante periodos considerables de tiempo, pero ninguno muestra el grado de especialización como la adaptación humana a la postura erecta y la locomoción.

Posiblemente durante el periodo de hominización, los pies fueron la parte del cuerpo que más sufrió en su transformación y quizás su cuidado fue   la primera práctica curativa necesaria.

Las exigencias del tiempo y el costo de la atención preventiva en salud, han provocado que el ciudadano medio sea paciente potencial para multitud de problemas relacionados con su salud, de los que la atención a sus pies es fundamental. Teniendo en cuenta que el hombre desarrolla su vida profesional, social y recreativa generalmente sobre sus pies y que cualquier alteración  en ellos altera su bienestar, es necesario  que su cuidado y atención se lleve a cabo desde el nacimiento.

En Podoclínica Maiza, desde el nacimiento,  tratamos lo procesos locales del pie y tobillo y las manifestaciones en el pie de una enfermedad general.

Estas  deformaciones del pie pocas veces se presentan aisladas, para entenderlas   mejor es importante recordarlas en sus formas básicas.

-El pie plano o pie plano valgo que se manifiesta con un aplanamiento de la bóveda plantar y que en el caso del pie plano valgo se acompaña  con una desviación en valgo  del talón y apoyo sobre el borde interno a nivel del retropié.

-El pie talo donde el pie se presenta  en flexión sobre  la pierna, formando un ángulo agudo con ésta, por lo que hay una verticalización anormal del pie con limitación de la flexión plantar.

-El pie cavo, que  presenta  una deformación por exageración de la bóveda plantar, con acentuación de su altura  en el sentido longitudinal.

-El pie varo muestra una flexión lateral interna a nivel del medio tarso, con una aducción y supinación del antepié.

- El pie equino, caracterizado por una extensión del pie respecto a la pierna formando con ésta un ángulo obtuso y apoyándose sobre el antepié o los dedos, no pudiendo flexionarse dorsalmente (ni pasiva ni activamente) más allá de los 90°.

 

En  Podoclínica Maiza, en 1981,  desarrollamos un nuevo concepto en el tratamiento ortésico del pie equino varo congénito mediante la confección  de férulas con materiales termoplásticos moldeables a baja temperatura en sustitución de los yesos de Kite.




Al nacimiento el pie generalmente  aparece aplanado y en aducción y es en ese  momento  cuando hay que disponer de criterios claros y precisos para  diferenciar  las deformidades  congénitas.  Generalmente, el mismo aspecto del pie suele ser  suficiente para hacer  el diagnóstico y  analizar  y valorar  cada deformación elemental para poder  pronosticar su evolución.

No hay una etiología clara de la formación del pie  equino varo congénito.  Para su explicación se contemplan  varias teorías:

Teoría mecánica

Donde la deformidad aparecería bien como consecuencia de una posición viciosa del feto durante el embarazo, o por un entrelazamiento de los pies dentro de la cavidad uterina

Teoría neuromuscular

Según la cual se produciría una hipoplasia muscular en la zona de inervación de ciertas vías nerviosas por una lesión preexistente de las mismas, lo que alteraría el equilibrio muscular y como consecuencia aparecería la deformación del pie. Sin embargo, puede haber un desequilibrio muscular aun sin existir alteraciones nerviosas, los estudios electromiográficos no han confirmado  esta hipótesis.

Teoría genética

Por una anomalía de desarrollo del plasma germinal ligado a un factor genético y justificada por la proporción numérica constante entre varones y hembras, 2:1.

Dos teorías embrionarias:

-Una de carácter hereditario, presentándose  al mismo tiempo otras alteraciones congénitas, como luxación congénita de caderas, labio leporino, etc., que hacen pensar en una alteración primitiva.

-El  concepto de Max Bohm en el que el pie adquiere cuatro posiciones bien diferenciadas en el desarrollo embrionario y a la  interrupción de este desarrollo corresponderían las distintas deformaciones del pie equino varo congénito, entre  la octava y décima  semana de vida intrauterina se produce una rotación axial de las extremidades inferiores y la pierna y el pie se presentan uno en la continuación del otro. Del 2º al 3er mes, el plano podálico se acoda hacia arriba y después del 4º mes, el pie rota en pronación alrededor  de su eje longitudinal, para al final de la gestación llegar a su posición normal.

Otras causas podrían ser:

  • La insuficiencia de líquido amniótico
  • Deformaciones y falta de espacio en el útero
  • Embarazo gemelar
  • Tumores
  • Carenciales (anoxias, falta de vitamina  A y B, lactoflavina y riboflavina, infecciones víricas, etc.).

El pie equino varo  congénito, generalmente, se presenta de forma bilateral, aunque  es  frecuente encontrar mayor grado de deformación en uno de los pies. También aparece de forma unilateral y con distinta deformidad en cada pie.







En la forma más compleja nos encontramos con una torsión tibioastragalina medial formada por:

  • rotación axial y aducción del tercio distal de la diáfisis tibial
  • gran desviación hacia el lado tibial del lecho de la mortaja tibio-peronea, con ligera separación de la articulación tibio-peronea distal y un componente equino-varo en aducción y supinación del metatarso.




Habrá que realizar un diagnóstico diferencial en pacientes con mielomeningocele y otros trastornos neurológicos, artrogrifosis múltiple y con el pie equino-varo paralítico. En el pie paralítico los reflejos están abolidos. En el pie equino varo  congénito, cualquier estimulación en la cara interna de la pierna y en la planta  agudizarán la deformación

En la exploración, siempre que se pueda se harán valoraciones de cada una de las desviaciones:

  • En equino.
  • En varo.
  • La aducción total del pie respecto a la pierna.
  • La aducción del antepié con el retropié.
  • La supinación.

En el recién nacido se aprecia una desviación de todas las partes óseas existentes en ese momento. Si no se instaura una corrección precoz, pronto aparece  una atrofia de los huesos del tarso.




En el reconocimiento al recién nacido, hay que sentar el diagnóstico por simple inspección. El pie equino varo congénito, en los primeros días de vida, pasa por una fase en la que es factible su reducción y es en este momento cuando se ha de actuar, ya que en la mayoría de los casos, con  manipulaciones y férulas de contención, es posible  obtener una buena evolución. Sin embargo, es difícil hacer un pronóstico pues solo con una atención constante se pueden evitar las recidivas. 

Para iniciar el tratamiento habrá que asesorar del problema a los padres y exigir de ellos la máxima colaboración. Esta es una premisa necesaria, incluso en aquellos casos que la deformidad pueda parecer más leve. Igualmente se les informará de las posibles secuelas después de la corrección (dismetría longitudinal y perimetral de la pierna y del  pie). 

 

La reducción se hará con remodelaciones suaves. Primero se corregirá la aducción, supinación, es decir, actuaremos sobre el componente varo y  para ello, es necesario conservar el equino. Las maniobras se harán sin ninguna violencia para evitar un desprendimiento epifisario del esqueleto de la pierna. Una vez hecha la reducción, se fijará con férulas de  material termoplástico especial para uso médico y moldeable a baja temperatura.




No somos partidarios de los yesos, ya que su aplicación correcta se hace muy difícil dada la morfología del pie equino varo del recién nacido. Con frecuencia, al cambiar de yesos, se observa que la corrección no ha sido la correcta y  han aparecido ya retracciones de las partes blandas pasándose la fase de reducción, que en la mayoría de los casos es en los primeros días de vida. Además,  las correcciones mediante yesos de Kite no permiten hacer las movilizaciones diarias, necesarias para la recuperación de esta deformidad. El uso de las férulas  permite valorar si la corrección es la adecuada y cinco o seis veces al día hacer la rehabilitación necesaria.  Otra ventaja sobre los yesos es que mediante este procedimiento se permite el aseo normal del niño.

Los patrones para obtener la férula pueden dibujarse sobre el mismo material y pueden cortarse a temperatura ambiente usando tijeras resistentes El mejor método para ablandar estos  materiales  es en agua caliente, se puede usar  una pistola de calor sólo para calentar localmente, realizar ajustes o para el pegado del material entre sí. Para el calentamiento del material se aconseja seguir las recomendaciones del fabricante para la temperatura del agua y el tiempo, cuando el material adquiere la condición para ser moldeado se vuelve transparente o traslúcido.

Para la confección de la férula, después de realizar el patrón, debe calentarse el material.  Toda la pieza de material debe estar blanda de manera uniforme cuando se retire del agua. Hay que  verificar la temperatura del material antes de comenzar a moldear  la férula en el paciente. Para un enfriamiento más rápido y para mantener la férula bien adaptada para permitir una mejor manipulación para la corrección de la deformidad, se puede usar una venda tubular elástica humedecida.

Si fuese necesario hacer ajustes una vez moldeada la férula, se pueden hacer fácilmente calentando localmente el área con agua caliente o usando una pistola de calor, teniendo mucho cuidado de no sobrecalentar el material cuando se use una pistola de calor por lo que habrá mantener en movimiento el flujo de aire caliente que sale de la pistola  y no demasiado cerca del  material.

La corrección del componente equino no se intenta hasta haber obtenido una mejoría  ostensible del varo. Igualmente la efectuaremos con manipulaciones suaves y las férulas termo moldeables a baja temperatura, teniendo en cuenta  mantener la bóveda plantar y el talón en la posición adecuada. La confección de las férulas y aparatos para la corrección del pie equino varo congénito se realiza teniendo en cuenta la deformación a corregir.

Las férulas con material termoplástico ofrecen grandes ventajas sobre los yesos:

1º.-  No es necesario la anestesia.

2º.-  Los materiales termoplásticos se moldean a temperaturas entre los 40 y 80°, y una vez ablandados, se pueden aplicar calientes directamente sobre el pie y la pierna del niño.

3º.-  Admiten todas las correcciones necesarias, bien añadiendo materiales o cambiando su forma.

4º.- Se pueden colocar y retirar con facilidad, lo que permite, además de valorar de inmediato si la corrección es la adecuada,  una vigilancia constante y diaria de la pierna y el pie, además de una manipulación continuada y correctora de la deformidad.

Cuando la deformación es muy grande, es preferible obtener un molde del pie corregido. Para ello se emplean vendas de escayola empapadas en agua caliente. Obteniendo el positivo, se realizarán en él las correcciones necesarias antes de moldear la férula. Es necesario diseñar un patrón correcto para que las férulas o aparatos cumplan su función, este diseño se puede hacer sobre la pierna y el pie o sobre el molde obtenido para moldear la férula.




A veces, para que un pie equino varo congénito irreductible y sin posibilidad de intervención quirúrgica inmediata conserve su grado de deformidad y su movilidad, hay que diseñar una plantilla y un calzado que mantenga el pie  en la mejor posición y obligue a realizar movimientos que ayuden a distender las partes blandas retraídas.

Cuando la deformación del pie se acompaña de una rotación interna o externa del miembro inferior, las férulas se unirán y se fijarán en la posición correcta por medio de materiales termoplásticos, que nos van a permitir mantener el pie y la pierna en la posición deseada.




Una vez que el grado  de corrección lo permite, se sustituirán estas férulas por botas de horma neutra que se fijarán por la suela mediante un  material termoplástico teniendo en cuenta las rotaciones y separación entre talones, esta modalidad de férulas  permite, a diferencia de  las  férulas de Dennis Brown,  que el niño pueda hacer ejercicios activos. No se debe emplear un calzado o aparato estandarizado, a no ser que sobre él se actúe modificándolo en cada caso en particular.

En el momento de comenzar la marcha, es importante que a un niño que presenta un pie equino varo  congénito corregido se le ponga un calzado adecuado con las correcciones necesarias como prevención de posibles recidivas. El uso de las férulas se empleará durante la noche,  tiempo que sea necesario para evitar recaídas.

Es necesario recordar que hace 2400 años, Hipócrates ya recomendaba tratar el pie zambo con un entablillado, y que André, en 1741, preconizaba un estiramiento lento y suave, como el método más deseable para corregir el pie zambo.

 

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